<199812171850.TAA23667@binky.de.uu.net> Thu, 17 Dec 1998 19:47:33 +0100 Galilei postmaster <postmaster@galilei.m.eunet.de> Galilei Software

Marktübersicht Krankenhausinformationssysteme

Fragebogen: Elektronische Patientenakte

Dr. med. Jörg M. Sigle


Bitte geben Sie hier an, welche Funktionen in der elektronischen Patientenakte integriert sind, und beschreiben Sie die Funktionen.
Welche Produkte realisieren direkt die von Ihnen beschriebene elektronische Patientenakte?
benutzte Bausteine von Fremdanbietern:
(z.B. Oracle Database Server, Ingres Database Server, Apache WWW Server, Windows NT Terminal Server)
vollständiges KIS oder spezifische Teile eines KIS:
(z.B. Mühlberger KIS Fantastico 2000, WillFriedel Stationskommunikation)
Von uns für diese Markterhebung definierte Funktionalitäten: Datenbankserver
Kommunikationsserver
Applikationsserver

Bettenplanung
Stationsmanagement
Elektronische Patientenakte
Laborkommunikation
sonstige Funktionskommunikation
OP-Unterstützung
Anästhesiedokumentation
Therapieplanung
Wissensbasen

Leistungserfassung
Materialwirtschaft
Bestellwesen
Abrechnung
Finanzbuchhaltung
Controlling


Integrierte Elemente der elektronischen Krankenakte

Patientendaten-Management
Laborkommunikation
Kommunikation mit Funktionsbereichen (Diagnostik/Therapie)
Kommunikation mit Therapieplanung
Workflow-Management / Patientenmanagement
Stationsweite Aufgabenliste
Persönliche Aufgabenliste (Personal)
Persönliche Aufgabenliste (Patient)
Automatische Verbrauchsplanung und -Meldung an Materialwirtschaft
Automatische transparente Leistungserfassung
Medizinische Dokumentation
ärztlich
pflegerisch
therapeutisch
Dokumenten-Management-System mit on-line Darstellung sämtlicher eingegangener Patientendokumente (Scans und multimediale Daten)
Befunddokumentation
Berichtschreibung
Arztbriefschreibung
Unterstützung von Evaluationen im Sinne der Qualitätssicherung
Intranet WWW
Internet WWW
Sonstigen Wissensbasen
Datensynchronisation für Off-Line-Arbeitsplätze

Medizinische Dokumentation und automatische transparente Leistungserfassung:

ärztliche Leistungen - ärztliche/klinische Dokumentation

Medizinische Basisdokumentation
Aufnahme-Daten: Erfassung von Einweisungsdiagnosen, Aufnahmediagnosen, voraussichtlicher Behandlungsdauer, Risikofaktoren
Diagnostik/Therapie: Erfassung operativer Diagnosen, ICPM-Ziffern, OP-Datum, Mitarbeiter, Komplikationen, Antibiose
Entlassung: Erfassung von Entlassungs- und oder Verlegungsdiagnosen, Entlassungsgrund, allgemeinen Komplikationen
Unterstützung der Ermittlung von Fallpauschalen und Sonderentgelten
Organisatorische Unterstützung und Plausibilitätsprüfung bzgl. der Vollständigkeit der gesetzlich geforderten Dokumentation nach 301 SGB V

Erweiterte medizinische Dokumentation, fortlaufende ärztliche Dokumentation
Dokumentation von Leistungen und klinische Dokumentation laufen gemeinsam ab.
Klinischen Daten, Diagnosen, Befunde sowie Maßnahmen werden vom Arzt/und oder Pflegepersonal primär für Patientenversorgung dokumentiert.
Kodierung und parallele Dokumentation von Kosten läuft weitestgehend transparen, parallel, ohne Mehraufwand.
Ärztliche Dokumentation kann nur vom ärztlichem Personal generiert werden.
Mitwirkung des Pflegepersonals (PP) an ärztlicher Dokumentation erfolgt, indem Daten aus Ergebnissen von ans PP geschickten Aufträgen in die ärztliche Dokumentation eingegliedert werden.
Arbeits- und Kommunikationsabläufe werden komplett und mit Zeitstempeln dokumentiert.
Dokumentationsinhalt:
Förderung strukturierter Dokumentation, vorbereitet mit den Punkten:
Problembeschreibung aus Patientensicht
Anamnese, Symptome
Problembeschreibung aus Sicht des Artzes/Pflegers/Therapeuten
Befunde
Arbeitsdiagnose
Ziel
geplante Maßnahmen
zu erwartende Kosten
zu erwartende Belastungen für Patienten
zu erwartender Nutzen für Patienten
Evaluationskriterien und Zeitpunkt
Tatsächlich ausgeführte Maßnahmen
Ergebnisse diagnostischer Maßnahmen und Aufträge(Befunde)
Evaluationsergebnis
tatsächlich entstandene Kosten
tatsächlich entstandene Belastungen für Patienten
tatsächlich entstandener Nutzen für Patienten
Verwaltung und Darstellung multimedialer Daten:
EKG
Audio (Auskultationsbefunde, Sprachaufzeichnungen)
(hochauflösende) Einzelbilder
Audio/Video
DICOM Daten
weitere Datentypen (siehe auch: Allgemeiner Fragebogen zur Kommunikation)
Verwaltung mehrerer verschiedener Typen von Diagnosen:
Langzeitdiagnose(n)
auswärts gestellte Langzeitdiagnosen
aktuelle Arbeitsdiagnose
auswärts gestellte Arbeitsdiagnose
Beschreibung des aktuellen Problems des Patienten aus Patientensicht
Beschreibung des aktuellen Problems des Patienten aus fremdanamnestischer Sicht
Beschreibung des aktuellen Problems des Patienten aus ärztlicher Sicht
Beschreibung des aktuellen Problems des Patienten aus pflegerischer Sicht
Beschreibung des aktuellen Problems des Patienten aus therapeutischer Sicht
geänderte und/oder erweiterte Diagnosen
Diagnosen jeweils mit Verschlüsselung
Verwaltung geplanter und durchgeführter Maßnahmen:
Verwaltung eines Maßnahmenplans
Dokumentation von Zielen einzelner geplanter Maßnahmen
Dokumentation von Etappenzielen einzelner geplanter Maßnahmen
Dokumentation von Termin und Methode, mit der Zielerreichung überprüft werden soll
Dokumentation von akzeptablen alternativen Maßnahmen
Dokumentation von geplanten Maßnahmen bei Nichterreichen einzelner Ziele oder des Gesamtziels
mit standardisierter abrufbarer Planungsvorgabe von Indikationen, Zielen, Kosten, usw.
Verwaltung verfügbarer Maßnahmen in Katalogen
Kataloginterne Organisation von Maßnahmen als Gruppen von Maßnahmen
Möglichkeit, daß Arzt die grobe Form von Maßnahmen plant, während Ausführender (Pflege/Therapie) genaue Pläne ausarbeitet.
Dokumentation tatsächlich durchgeführter Maßnahmen
mit automatischer Verbuchung erbrachter Leistungen
jeweils mit geeigneter Verschlüsselung
Dokumentation des Ergebnisses von Maßnahmen
automatische übernahme von Befunden/Ergebnisdokumentation bei hausintern erbrachten Maßnahmen
mit geeigneter Verschlüsselung
automatische übernahme von Befunden/Ergebnisdokumentation bei extern erbrachten Maßnahmen
mit geeigneter Verschlüsselung
Zielerreichung, Evaluation:
Ergebnis der Überprüfung der Zielerreichung
Epikrise
Evaluation/Bewertung
mit eigener Bewertung von:
mit Fremdbewertung von:
diagnostischer Treffsicherheit
Auswahl geeigneter Maßnahmen
Kommunikation und Durchführung der Maßnahmen
Compliance des Patienten
Erfolg der Maßnahmen über:
Objektive Parameter
Subjektive Parameter aus Sicht der Ärzte
Subjektive Parameter aus Sicht des Patienten
Nutzen aus Sicht der Ärzte
Nutzen aus Sicht des Patienten
Kosten
Belastungen aus Sicht der Ärzte
Belastungen aus Sicht des Patienten
Sonstiges:
Verwaltung und deutliche Anzeige einer Dauermedikamentationen / Dauertherapien / regelmäßig wiederkehrender Maßnahmen
Verwaltung und deutliche Anzeige wichtiger Informationen, z.B. Allergien, Suizidalität, Infektiosität
Besondere Verwaltung und geschützte Anzeige diskreter Informationen, z.B. Suizidaliät
Allgemeine Merkmale der Dokumentationslösung
Konfigurierbarkeit, effizienzte Arbeitsweise
Anpassung der Erfassungsmasken für abteilungsspezifische Dokumentationsinhalte
Tastaturkürzel für Textbausteine und Dialoge können definiert werden
Erweiterte medizinische Dokumentation über selbst gestaltbare Dialoge

Details / Sonstiges:


pflegerische Leistungen, pflegerische Dokumentation

Entsprechend der fortlaufenden ärztlichen Dokumentation, zyklisch fortlaufend.
Beschreibung eines aktuellen Problems des Patienten aus dessen Sicht

Beschreibung einer aktuellen Aufgabe aus Sicht des ärztlichen Personals jeweils mit:
Problemstellung
geeignete Verschlüsselung
geplanten Maßnahmen
geeignete Verschlüsselung
Ziel/Zeitpunkt und Methoden der Überprüfung der Zielerreichung
Ergebnis der Überprüfung der Zielerreichung
(automatische) Dokumentation der (automatischen) Weitergabe des Ergebnisses an ärzteschaft
Evaluation

Beschreibung einer aktuellen Aufgabe aus Sicht des Pflegepersonals jeweils mit:
Problemstellung
geeignete Verschlüsselung
geplanten Maßnahmen
geeignete Verschlüsselung

Ziel/Zeitpunkt und Methoden der Überprüfung der Zielerreichung
Ergebnis der Überprüfung der Zielerreichung
Evaluation (wie evaluation bei ärztlich/klinischer Doku)

Details / Sonstiges:


therapeutische Leistungen, therapeutische Dokumentation

Entsprechend der fortlaufenden ärztlichen Dokumentation, zyklisch fortlaufend.
Beschreibung eines aktuellen Problems des Patienten aus dessen Sicht

Beschreibung einer aktuellen Aufgabe aus Sicht des ärztlichen Personals jeweils mit:
Problemstellung
geeignete Verschlüsselung
geplanten Maßnahmen
geeignete Verschlüsselung
Ziel/Zeitpunkt und Methoden der Überprüfung der Zielerreichung
Ergebnis der Überprüfung der Zielerreichung
(automatische) Dokumentation der (automatischen) Weitergabe des Ergebnisses an ärzteschaft
Evaluation

Beschreibung einer aktuellen Aufgabe aus Sicht des therapeutischen Personals jeweils mit:
Problemstellung
geeignete Verschlüsselung
geplanten Maßnahmen
geeignete Verschlüsselung

Ziel/Zeitpunkt und Methoden der Überprüfung der Zielerreichung
Ergebnis der Überprüfung der Zielerreichung
Evaluation (wie evaluation bei ärztlich/klinischer Doku)

Details / Sonstiges:


Leistungen von Labor und weiteren diagnostischen Abteilungen

Als Elemente der fortlaufenden ärztlichen Dokumentation.
Werden im Rahmen der Labor- und Funktionskommunikation dokumentiert.
Werden im Rahmen der Labor- und Funktionskommunikation evaluiert.

Details / Sonstiges:


extern erbrachte medizinische Leistungen

Als Elemente der fortlaufenden ärztlichen Dokumentation.
Werden im Rahmen der Auftragskommunikation dokumentiert.
Werden im Rahmen der Auftragskommunikation evaluiert.

Details / Sonstiges:


extern erbrachte sonstige Leistungen

Als Elemente der fortlaufenden ärztlichen Dokumentation.
Werden im Rahmen der Auftragskommunikation dokumentiert.
Werden im Rahmen der Auftragskommunikation evaluiert.

Details / Sonstiges:


Kosten und Vergütung

Grundlage für Evaluationen, Angebots-Planung, Verhandlung mit Kostenträgern, für Errechnung der retrospektiv entstandenen Kosten und Erstellung aktualisierter Preislisten.

Dokumentation der entstandenen Kosten: Soll, Prospektiv

Diese soll weitestgehend automatisch über die vorhandenen Preislisten erfolgen, wenn Maßnahmen geplant werden, und wenn deren Durchführung dokumentiert wird.
gesamt
zu einzelnen Unterpunkten (dies kann bedeuten: zu jeder Maßnahme!)

Dokumentation der entstandenen Kosten: Retrospektiv

Wird durch die Verwaltung im Rahmen von quartalsweisen (?) Evaluationen durchgeführt.

Dokumentation der tatsächlich erhaltenen Vergütung

Erfolgt durch Verwaltung.
gesamt
zu einzelnen Unterpunkten

Ausgaben:


ärztlicher Bereich

Ausgabe von Verläufen einzelner oder mehrerer definierbarer Variablen (z.B. Symptome, Befund:Temperatur, Befund:Blutdruck..., Befund:körperliche Untersuchung:Lunge)
vollautomatische Erstellung eines Verlaufsberichts in verschiedenen Formaten mit zyklischer Ausgabe von Anamese/Symptome, Befund, Diagnose, Plan, durchgeführte Maßnahmen, Ergebnis der Überprüfung der Zielerreichung
unterstützte Arztbriefschreibung
Textbearbeitung in proprietärem Editor
Textbearbeitung in Standard-Textverarbeitung
MS Word
WordPerfect
StarWriter

definierbare Textbausteine
Anzahl:

wie werden Textbausteine praktisch verwendet?
wie werden Textbausteine praktisch verwendet?
allgemeine Textbausteine
Diagnosen- oder Leistungsspezifische Textbausteine

frei definierbare Verbindung von Textbausteinen und Datenbank-Inhalten
Datenbank-Inhalte von Auftragserbringern können/müssen vor Übernahme in sekundäre Dokumente autorisiert werden (eine mäßig sinnvolle Funktion von DATA-PLAN MEDICO, denn erstens kann man vom Bildschirm kopieren, zweitens abschreiben, drittens *muß* das, was einer als Befund bietet, so gut sein, daß es weitergegeben werden kann.)
Interaktive Zusammenstellung von Dokumenten aus hierarchisch geordneten Textbausteinen
Speicherung der erstellten Dokumente in gegen Veränderung geschützter Form


Pflegerischer Bereich

wie ärztlicher Bereich

Therapeutischer Bereich

wie ärztlicher Bereich

Datensynchronisation für off-line-Arbeitsplätze

Datensynchronisation mit teilweise off-line betriebenen Laptops und Windows-CE-Palmtops auf Station, die dort vor der Visite vom LAN abgekoppelt werden, und danach wieder eingegliedert werden.
Gleiche Anwendung für Hausbesuche
ähnliche Anwendung für das Auslagern von Elementen einer Patientenakte auf einen Rechner bei einem weiterversorgenden externen Arzt.


Marktübersicht Krankenhausinformationssysteme
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